CECHY CHARAKTERYSTYCZNE KOROWYCH ZABURZEŃ WIDZENIA CVI

Christine Roman- Lantzy, autorka wystandaryzowanego narzędzia diagnostycznego CVI Range, wyodrębnia 10 kluczowych cech charakterystycznych korowych zaburzeń widzenia (CVI). (Roman-Lantzy, 2019)

Aby jednak postawić diagnozę CVI muszą być spełnione trzy warunki (Roman-Lantzy, 2019):
1. Osoba doświadcza trudności wzrokowych, których nie można wytłumaczyć badaniami okulistycznymi.

2. W historii medycznej tej osoby stwierdza się incydent neurologiczny.

3. W zachowaniach wzrokowych obecne są wszystkie cechy charakterystyczne takie jak:

  1. Preferencja koloru.
    Można odnieść wrażenie, że osoba znacznie chętniej patrzy na określony kolor, jednocześnie zdając się nie zauważać innych. Najczęściej obserwuje się preferencję czerwonego i żółtego, ale może to dotyczyć innego dowolnego kolorunp. pomarańczowy, niebieski, różowy.



  2. Potrzeba ruchu.
    Informacje o ruchu przetwarzane są w mózgu kanałem grzbietowym (odpowiadającym za informacje o ruchu i świetle) który to dominuje u osób w fazie I i na początku fazy II CVI. Dopiero w miarę nabywania umiejętności funkcjonalnego wykorzystywania widzenia coraz większa ilość informacji wzrokowych przetwarzana jest kanałem brzusznym (kanałem „co” umożliwiającym percepcję szczegółów i rozpoznawanie obrazów i nadawanie im znaczenia). Dlatego często obserwowanych zachowaniem u osób w I i początkach fazy II zachowaniem jest zwracanie uwagi wyłącznie lub częściej na obiekty, które są w ruchu niż na obiekty statyczne. Należy pamiętać jednak, że szybkie ruchy zwłaszcza w peryferyjnym (bocznym) polu widzenia przyciągają co prawda uwagę wzrokową, ale jako bodziec ostrzegawczy i wywołują reakcję “walcz lub uciekaj”. 



  3. Opóźniona reakcja.
    Osoby z CVI potrzebują znacznie więcej  czasu aby popatrzeć na przedmiot, zwłaszcza w fazie I i początkach fazy II. Co więcej długość opóźnionej reakcji wzrokowej może się zmieniać w zależności od sytuacji, motywacji, zmęczenia, pozycji, środowiska,  samopoczucia i innych czynników leżących zarówno po stronie samej osoby z CVI jak i otoczenia. Często obserwowanym zachowaniem jest również opóźniona reakcja wzrokowa, po której następuje bardzo krótki moment fiksacji wzroku i a następnie szybkie jego odwrócenie. 


  4. Trudność percepcji informacji złożonych.
    Jednym z największych wyzwań korowych zaburzeń widzenia jest radzenie sobie ze złożonością. Złożoność ta może dotyczyć:

samego obrazu gdy zawiera on zbyt dużo szczegółów:
np. osoba jest w stanie zobaczyć jednokolorową maskotkę Clifforda, ale nie zobaczy już maskotki dalmatyńczyka, gdyż jest on znacznie bardziej złożonym obrazem.

-otoczenia w jakim prezentowany jest obiekt:
np. osoba jest w stanie zobaczyć jednokolorowy kubek prezentowany w preferowanym polu widzenia na czarnym tle ale nie dostrzeże tego samego kubka na stole, gdy leży obok talerza, sztućców i na kolorowej podkładce.

Również często obserwowanym u osób z CVI zachowaniem będzie celowe przybliżanie i oddalanie oczu od prezentowanego obrazu. Takie zachowanie ma na celu zredukowanie złożoności otoczenia i ułatwienie sobie koncentracji na szczegółach obrazu (po wyeliminowaniu dodatkowych dystraktorów z powodu większego przybliżenia się do obrazu). 

-twarzy
Twarz to jeden z najbardziej złożonych obrazów, co więcej będących prawie cały czas w ruchu i do tego produkujących dźwięki, zatem jest niezwykle trudna percepcyjnie dla osób z CVI. Percepcja ludzkiej twarzy jest niezwykle trudna zarówno ze względu na wysoki poziom złożoności samego obrazu (wiele szczegółów), konieczność przetwarzanie jednocześnie informacji wzrokowych i słuchowych, jak również dużą zmienność spowodowaną mimiką twarzy. To właśnie ze względu na trudność w percepcji twarzy ososby z CVI albo nie nawiązują/utrzymują kontaktu wzrokowego, patrzą „przez” a nie „na” osobę, lub kontakt wzrokowy jest jedynie bardzo krótki („rzucenie okiem”).

Komunikacja w znacznej mierze bazuje na sygnałach niewerbalnych. Niewerbalnie przekazujemy informacje mające na celu zwrócenie czyjejś uwagi, zmianę roli, odniesienie się do sytuacji, czy określamy intencję naszej wypowiedzi. Osoby z korowymi zaburzeniami widzenia, zwłaszcza w I i II fazie  nie odbierają w sposób typowy tych subtelnych sygnałów przekazywanych mimiką, spojrzeniem, gestem, ustawieniem ciała względem drugiej osoby, oraz odległością między rozmówcami.  W związku z czym przekaz jaki otrzymują jest znacznie uboższy co może powodować trudności na poziomie rozumienia. Tak więc to co zostało utracone z przekazu musi zostać zrekompensowane dzięki specjalnym strategiom komunikacyjnm.

-środowiska
Trudność w percepcji informacji złożonych dotyczy również jednoczesnego przetwarzania informacji pochodzących z różnych zmysłów. Jednoczesne patrzenie i słuchanie, podobnie jak jednoczesne patrzenie i sięganie na pewnym etapie mogą być za trudne. To właśnie trudność ze złożonością środowiska w największym stopniu wpływa na zmienność zarówno komunikacji jak i zachowań wzrokowych osób z CVI.

np. N. w środowisku o bardzo ograniczonej złożoności jest w stanie skupić się na literowaniu i jednoczesnym patrzeniu na alternatywny długopis i czytelnym potwierdzaniu poprzez patrzenie „na” osobę. Jednak ta sama osoba w bardzo złożonym środowisku nie tylko nie skupi się na literowaniu, ale nawet w mniej wymagającej i bardziej zautomatyzowanej komunikacji udaje się stworzyć znacznie krótsze wypowiedzi (w dostosowanym środowisku średnia długość wypowiedzi to ok. 6 słów; w trudniejszym zaledwie 2-3), poprzez skanowanie wyłącznie słuchowe (brak elementów wizualnych) a i sygnały potwierdzenia są mniej czytelne (znacznie częściej obserwuje się patrzenie „przez” osobę niż patrzenie „na” osobę).

Często obserwowanym zachowaniem u osób z CVI będzie odcinanie się od informacji płynących do nich jednym kanałem po to aby skupić się na informacjach płynących kanałem preferowanym. Przykładowo osoba może zamykać oczy, spuszczać lub odwracać głowę od partnera komunikacyjnego, wywracać oczy do góry czy błądzić nimi po suficie. Nie wynika to jednak z braku zainteresowania, wręcz przeciwnie! Odcięcie się od bodźców wzrokowych powoduje że znacznie łatwiej się skupić na słuchaniu i przetwarzaniu mowy.


  1. Wpatrywanie się w źródło światła.
    Z powodu dominacji w pierwszej i początkach drugiej fazy CVI kanału grzbietowego  w przetwarzaniu informacji, który odpowiada za percepcję ruchu i światła, często obserwowanym u osób z CVI zachowaniem jest wpatrywanie się w źródło światła. Światło w otoczeniu może również stanowić duży rozpraszacz i odciągać uwagę wzrokową np. od obiektów, które nie świecą. Dominacja kanału grzbietowego w oznacza, że osoba w I i początkach II fazy chętniej patrzy nie tylko na obiekty, które świecą np. lampki, świecące zabawki, ale także obiekty, które błyszczą. Dopiero w III fazie CVI światło przestaje być dystraktorem. Część osób może mieć również nadwrażliwość na światło i odwracać głowę, zamykać oczy gdy światło będzie zbyt mocne.



  2. Preferencja pola widzenia.
    W korowe zaburzenia widzenia wpisana jest preferencja pola widzenia, która zanika dopiero w fazie III. Najczęściej preferowane są peryferyjne pola widzenia i ich górna część. Największe wyzwanie stanowi zaś pole centralne i dolne. Preferencja pola widzenia będzie się zmieniać w miarę jak osoba zacznie coraz bardziej celowo wykorzystywać wzrok i opanuje strategie kompensacyjne umożliwiające jej przesunięcie oczu/ głowy, tak aby mogła zobaczyć to co z obrazu utraciła przy pierwszym spojrzeniu. Dla osób części osób pomocne może okazać się również ustawienie głowy pod nietypowym kątem. Świadomość wyzwań w zakresie pola widzenia będzie przekładała się zarówno na konieczność dostosowania sposobu prezentowania informacji wzrokowych, jak również w sporej mierze na kompetencje zakresu samodzielnego przemieszczania się i orientacji w przestrzeni. 



  1. Trudność w widzeniu na odległość.
    Osoby z CVI znacznie lepiej postrzegają obiekty, które znajdują się blisko nich, niż te w większej odległości.  Dla osób z  CVI patrzenie na odległość stanowi znaczne wyzwanie, ale nie ze względu na zaburzenia ostrości widzenia (krótkowzroczność), a złożoność obrazu jaki powstaje, kiedy patrzymy na obiekty znajdujące się w oddali, gdyż jednocześnie dostrzegamy wszystkie inne elementy, które znajdują się po w przestrzeni między patrzącym a tym przedmiotem.  Przedmioty które osoby z CVI chcą zobaczyć „giną” wiec w natłoku innych bodźców wzrokowych.
    Przekłada się to nie tylko na umiejętność lokalizacji obiektów, ale przede wszystkim samodzielne przemieszczanie się, postrzeganie głębi czy orientację w przestrzeni.
    W miarę poprawy umiejętności wzrokowych osoby będą w stanie widzieć na coraz większą odległość, jednak może być on zmienna w zależności od stopnia znajomości przedmiotu oraz złożoności otoczenia.  Często można również zaobserwować, że osoby z CVI będą celowo wprawiać się w ruch np. bujać, huśtać, kręcić głową. Jest to pewnego rodzaju strategia kompensacyjna, gdyż ruch nie tylko sprawia, że osoba z CVI lepiej przetwarza informacje wzrokowe, ale również pozwala ocenić odległości między obiektami.



  2. Brak lub zaburzenia odruchu mrugania. 
    Kiedy przedmiot szybko zbliża się w kierunku naszych oczu lub nosa naturalnym odruchem obronnym jest mrugnięcie. Uosób z CVI w fazie I i początkach II ten odruch nie jest obserwowany. W późnej fazie II pojawia się z opóźnieniem, zaś w fazie III w typowym czasie. 



  3. Preferencja patrzenia na przedmioty znane.
    Ponieważ przetwarzanie bodźców wzrokowych, ich rozpoznawanie i nadawanie znaczenia odebranym obrazom stanowi dla osoby CVI stanowi duże wyzwanie, osoby z korowymi zaburzeniami widzenia aż do fazy III wolą patrzeć na znane obrazy/przedmioty  które mózg łatwiej rozpoznaje i szybciej przetwarza. Aż do fazy III nie obserwuje się typowej ciekawości wzrokowej w nowym otoczeniu, wręcz przeciwnie. W nowych środowiskach osoby w I i w II fazie CVI będą odcinały się od patrzenia.



  4. Zaburzona koordynacja oko- ręka.
    Ze względu zarówno na trudność w jednoczesnym przetwarzaniu informacji pochodzących z różnych zmysłów (w tym w jednoczesnym patrzeniu i sięganiu), oraz preferencje pola widzenia koordynacja wzrokowo- ruchowa u osób z CVI bez dodatkowych trudności motorycznych pojawia się dopiero na koniec fazy II. Wcześniej, często obserwowanym zachowaniem jest najpierw wzrokowe lokalizowanie przedmiotu, następnie odwracanie głowy i sięganie albo bez kontroli wzrokowej, lub kontrolując ruch ręki z wykorzystaniem pola peryferyjnego. 




Burkhart L., Considerations for alternative presentation: Children who  have significant visual challenges in addition to significant motor challenges: Porter G. (2019)

Huo R, Burden SK, Hoyt CS, Good WV. Chronic cortical visual impairment in children: aetiology, prognosis, and associated neurological deficits. Br J Ophthalmol. 1999 Jun;83(6):670-5. doi: 10.1136/bjo.83.6.670. PMID: 10340973; PMCID: PMC1723072.

Matsuba, Carey & Jan, James. (2006). Long-term outcome of children with cortical visual impairment. Developmental medicine and child neurology. 48. 508-12. 10.1017/S0012162206001071.

Roman- Lantzy (2018) Cortical Visual Impairment: An Approach to Assessment and Intervention, AFB Press  

http://littlebearsees.org/what-is-cvi/

CVI a komunikacyjna